明光市召开三保合一新闻发布会

.

发布时间：2018年5月22日                                                 新闻发言人：市医保中心主任丁井超

媒体朋友们：大家好！欢迎参加今天的新闻发布会，下面由我向在座各位及社会各界通报三保合一运行情况。

三保合一，即城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（简称新农合）、城镇职工基本医疗保险，这三种医疗保险实现统一经办，由去年年底刚组建成立的明光市医疗保障基金管理中心（简称市医保中心）承办。为进一步理顺医保管理体制，整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民不再受城乡身份的限制，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，杜绝了重复参保、重复报销、财政重复补贴和信息系统重复建设等问题，破除了医保体系中的“二元制”结构，充分体现了医疗保障体系的公平性，将大力推动医疗保险制度的可持续发展。鉴于历史等多种原因，职工医保基金暂时独立运行。现将三保合一具体整合运行情况汇报如下：

一、基本情况

去年9月份，省政府确定在合肥、蚌埠、滁州市开展医保管理体制改革试点工作。10月份，滁州市政府下发《滁州市医保管理体制改革试点工作实施方案》，决定各县（市、区）立即启动医保管理体制改革试点工作。我市按照先机构后机制、先完成后完善的思路,分步循序推进城乡居民基本医疗保险统筹工作。11月14日，市政府出台了《关于印发明光市医保管理体制改革试点工作实施方案的通知》（明政办〔2017〕16号），按照实施方案要求，完成了医保中心办公场所的确定、办公设备及用品购置和机构职能的整合。市编委会于2017年12月29日批复，正式设立“明光市医疗保障基金管理中心”，为财政全额拨款事业单位，副科级建制，列市政府直属事业单位序列，暂由市财政局代管。主要负责城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险等基金的征缴、管理和支付工作。根据新机构职能，进一步优化医保经办机构资源配置，理顺权责关系，完善医疗参保流程，简化医疗费用结算审批程序，不断提升城乡居民参保绩效。

二、工作推进情况 

（一）全面执行医保新政策。2018年1月1日起，我市严格执行《滁州市人民政府关于印发滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（滁政〔2017〕79号）文件，全面落实城乡居民医保新政策，按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的“六统一”要求执行医保新政策,确保城乡居民参保患者及时享受医保待遇。

（二）完成经办机构内部设置。根据工作需要，市医保中心暂设置待遇审核股、基金结算股（药品配送）、医疗稽核股、计划财务股、基金征缴（政策法规）股和办公室（信息管理） 等6个职能股室，合理设置岗位和稳妥调整安排人员，做到了思想不散、队伍不乱。同时，逐步建立和完善了内控制度和风险防控制度。

（三）按规定开展征缴工作。2018年，城乡居民医保筹资个人缴费标准统一为180元。特困、低保对象、重度残疾人和贫困人口等特殊群体参保个人缴费部分已由相关部门落实。全员参保信息全部录入原城镇居民医保和原新农合信息系统，特殊群体已作精准标记识别。积极落实新生儿落地参保和成人参保补缴工作，2018年1月份以来，办理新生儿落地参保230人次，办理普通人群参保补缴179人次。

(四)开展医保信息系统配置维护。2017年12月31日前，已全面完成原新农合信息系统和原城镇居民医保信息系统的配置、药品目录匹配等工作，统一城乡居民医保报销政策。整合过渡期内，原城镇居民医保系统和新农合信息系统双轨运行，各项业务已于2018年1月1日启用运行。 根据滁州市医保管理部门统一安排，力争在7月份实现“三保合一”信息化系统上线运行。

（五）开展城乡居民慢性病评审。及时制定《明光市城乡居民基本医疗保险慢性病评审标准（试行）》，于4月3日，组织开展了2018年第一季度城乡居民慢性病评审工作，这是我市城乡居民基本医疗保险制度整合后，进行的首次慢性病评审工作，正式开启全面实现城乡居民慢性病门诊医疗一体化管理模式。本次共计评审城乡居民慢性病申报材料1536人份，符合慢性病病种1438人份，慢性病信息已全部录入医保管理信息系统。

（六）加强医疗服务监管。完善定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务的监控。充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。截至日前，共开展73次医疗稽核，稽查31家医疗机构、42家药店，发现违规情况5例，下发督查意见书（含处理决定）5次。目前，医保稽核工作仍在持续开展。

三、医保基金运行情况

（一）城乡居民医疗保险基金运行情况

1.参保情况。2018年全市城乡居民参保574724人（截至一季度末）

2.基金收入情况。2018年，个人缴费180元/人，各级政府累计补助490元/人。筹集参保资金38506.38万元，其中个人缴费10344.95万元，各级财政补助28161.43万元。

3.基金支出情况。2018年第一季度，城乡居民医保基金支出9422.93万元。其中，普通住院补偿支出6679万元，普通门诊补偿支出759.43万元，普通慢性病门诊补偿支出574万元，特殊慢性病门诊补偿支出942万元，意外伤害补偿支出328.3万元，住院分娩补助140.2万元。

4.补偿受益情况。2018年第一季度，城乡居民累计受益48.62万人次。其中，普通住院补偿1.86万人次，普通门诊补偿41.17万人次，普通慢性病门诊补偿4.05万人次，特殊慢性病门诊补偿1.28万人次，意外伤害补偿977人次，住院分娩补助1598人次。

（二）城镇职工医疗保险基金运行情况

1.参保情况。全市城镇职工参保42399人（截至一季度末）。

2.基金收入情况。2018年第一季度，职工医保基金收入6106.9万元。其中，统筹基金收入3285.3万元，个人账户收入2269.3万元，大病救助146.2万元，公务员补助406.1万元。

3.基金支出情况。2018年第一季度，城镇职工医保基金支出3170万元。其中，住院补偿支出1132万元，普通慢性病补偿支出675万元，特殊慢性病补偿支出324万元，个人账户支出1039万元。

4.补偿受益情况。2018年第一季度，城镇职工医保累计受益14.1万人次。其中，住院补偿2198人次，普通慢性病补偿7597人次，特殊慢性病补偿1080人次，个人账户补偿13万人次。

四、近期重点工作

（一）加强医保经办管理的深度融合。将医保整合的重心工作由制度整合逐步转移到深度融合上，进一步统一思想，树立协调发展的理念，全面树立“全民医保”理念，实现城乡医保制度的公平和可持续发展。

（二）加强医保政策宣传和解读。为让更多城乡居民享受到新医保政策，采取多种宣传方式持续开展政策宣传，让政策宣传工作常态化。  

（三）加强基本医疗保险监督管理。进一步规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益，按照《社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等有关法律、法规、规章的规定，做好城乡居民基本医疗保险服务管理工作。

（四）推进医保支付方式改革。我市医保管理部门将按照省和滁州市的工作安排，继续支持实施医共体工作，在实行医保基金总额预算管理的基础上,全面推进按病种付费、按人头付费、按服务单元收费等复合型支付方式改革，有效遏制医疗机构过度医疗行为。

主持人（市政务服务中心副主任刘宏）：下面进入媒体提问环节，今天我们医保中心准备的问题非常全面，希望大家踊跃提问。

一、明光市医保中心是什么样的单位？

明光市医疗保障基金管理中心,简称明光市医保中心，于2017年12月29日正式设立，为财政全额拨款事业单位，副科级建制，列市政府直属事业单位序列，暂由市财政局代管。主要负责城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险等基金的征缴、管理和支付工作。

二、明光市医保中心办公地点在哪？

办公地点设在明光市祁仓路就业和社会保障服务中心大楼（明光市烟草专卖局、园区管委会正对面），办事窗口设在大楼二楼，政策咨询电话：8020317 。

三、目前三保合一推进情况是怎样的？

三保，即城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险，目前，这三种保险已统一经办，其中城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险已合二为一，实现“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的“六统一”医保新政策。鉴于历史等多种原因，职工医保基金暂时独立运行。

四、城乡居民基本医疗保险参保对象有哪些？

具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，均应依法参加本市城乡居民基本医疗保险。

非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民以及本市行政区域内各类中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（以下统称在校学生），也应依法参加本市城乡居民基本医疗保险。

本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

五、城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少?

城乡居民每年按照统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准缴费。2018参保年度，所有参保人员（包括在校中、小学生）个人缴费统一为180元。

六、城乡居民基本医疗保险特殊人员缴费标准是多少?

特困供养人员、最低生活保障对象、重度残疾人和农村建档立卡的贫困人口等特殊人群参加基本医疗保险个人缴费部分，通过城乡医疗救助基金代缴，由市财政部门会同民政、残联、扶贫等部门落实；其他救助对象由市财政根据财力给予适当补助。

七、城乡居民基本医疗保险什么时间开始办理？

城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度，参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间为次年的1月1日至12月31日。

八、符合参保条件的城乡居民如何参加城乡居民基本医疗保险？

符合参保条件的城乡居民原则上以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，由居民户籍所在地或居住地乡镇政府（街道办事处）负责参保信息采集、材料初审、代收代缴基本医疗保险费用等工作。

未参保的在校学生，以学校为单位由所在学校负责参保信息采集、代收代缴基本医疗保险费等工作。

九、未在规定时间内缴纳城乡居民基本医疗保险，如何办理补缴？

未在规定时间内缴纳的，除新生儿外，均从缴费之日起6个月后享受城乡居民医疗保险待遇。

新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生后，凭居民户口簿办理居民基本医疗保险参保缴费手续，参保后即可享受当年度居民基本医疗保险待遇。

十、参保的城乡居民在本市住院时，起付标准、报销比例、最高支付限额是多少？

1.参保人员住院治疗时，起付标准为：一类（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）150元、二类（县域内二级医院和城市一级医院）400元、三类（城市二级医院和县域内三级医院）500元、四类（城市三级医院）700元。

2.政策范围内的医疗费用，在起付线以上的部分，一类、二类、三类、四类医疗机构报销比例分别为90%、85%、80%、70%。

3.一个年度内，城乡居民基本医疗保险待遇最高支付限额为30万元。

参保城乡居民住院治疗实际报销比例低于35%的，按35%保底报销（预警医疗机构除外）。

十一、参保的城乡居民需转诊到市外住院时，起付标准、报销比例是多少？

参保的城乡居民确因病情需要及本市定点医院诊疗水平所限，必须转诊、转院的，应办理转诊、转院手续。市外医疗机构起付标准1200元。

报销比例在市内同类医疗机构的基础上下降十个百分点。未经明光市人民医院、明光市中医院转诊到市外住院治疗的，报销比例再降低五个百分点。县域内双向转诊转院只计算最高一次起付线。

十二、城乡居民基本医疗保险特殊人员住院时有没有政策优惠？

有。特困供养人员、孤儿住院补偿，不设起付线。重度残疾人（享受残疾人补助的人员）、重点优抚对象、最低生活保障对象住院补偿，免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊病患者，参保年度内只设一次起付线（预警医疗机构除外）。

十三、参保的城乡居民普通门诊医疗保险如何报销？

实行门诊统筹总额预算管理，仅限于在乡镇一级医疗机构（社区卫生服务机构）、村卫生室的门诊费用报销。不设起付线，可报销费用报销比例为55%，单次封顶30元（乡镇和社区级）、20元（村级），2018年年度封顶150元/人。

十四、参保的城乡居民普通慢性病门诊医疗保险如何报销？

限于一级以上医疗机构（含一级、社区卫生服务中心）发生的与鉴定疾病相关的门诊费用报销。起付线为150元，可报销费用报销比例为65%，年度封顶5000元。

十五、参保的城乡居民特殊慢性病门诊医疗保险如何报销？

限于一级以上医疗机构（含一级、社区卫生服务中心）发生的与鉴定疾病相关的门诊费用报销。报销政策按照住院报销待遇执行。

十六、城乡居民基本医疗保险残疾人员安装器具有补助吗？

有。残疾人假肢、助听器。每具大腿假肢补助1700元、每具小腿假肢补助800元，7周岁以下儿童助听器每只3500元。

十七、城乡居民大病保险需要另交“大病保险”保费吗？起付线是多少？有“封顶线”吗？报销比例是多少？

1.不需要。大病保险所需资金每年从城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余中支出，参保人个人不用缴费。

2.参保居民患大病发生高额医疗费用，基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用超过2万元（不含起付线）的部分给予适度补偿，分段累计报销，起付线以上至5万元按50%、5-10万元按60%、10-20万元按70%、20万元以上按80%，上不封顶。

超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

十八、意外伤害门诊费用的支付对象和支付标准是什么？

意外伤害门诊费用只针对在校学生发生的无责任人的意外伤害事故。其门诊医疗费用超过50元以上部分，医疗保险基金按60%支付，年度封顶3000元。

在校学生发生无责任人的意外伤害直接导致死亡的（未发生医疗费用），由医疗保险基金一次性补助10000元。

十九、意外伤害住院费用支付标准是多少？

意外伤害住院医药费用中的可报销费用的起付线以上部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶30000元，不实行保底报销政策，住院费用不纳入大病保险范畴。

二十、参保居民生育补助标准是多少？

对于符合计划生育政策的参保的育龄妇女生育费用，定额补助1000元，产后并发症和合并症的可报销费用1万元以下的按40%比例补偿，1万元以上的按同级医疗机构疾病住院补偿执行。

主持人刘宏：今天的新闻发布会到此结束，谢谢大家。