申请人信息
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公民
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姓 名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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联系电话
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邮政编码
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联系地址
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传 真
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电子邮箱
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法人/其它组织
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名 称
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组织机构代码
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法人代表
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联系人姓名
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联系人电话
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传 真
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联系地址
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电子邮箱
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所需信息情况
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信息内容描述
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信息用途
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所需信息的指定提供方式(可选)
□ 纸面
□ 电子邮箱
□ 光盘
□ 磁盘
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获取信息的方式(可选)
□ 邮寄
□ 快递
□ 电子邮件
□ 传真
□ 自行领取
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申请人签章:
年 月 日
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经审查,本机关受理你(单位)的申请,并将以如下形式答复:
□当场予以答复;
□于 年 月 日前以你(单位)选定的方式作出答复。
(申请受理专用章): 年 月 日
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